<div id="feedback">
<p>
  Als u een fout hebt gevonden, een probleem met de pagina hebt, een nieuwe functie wilt aanvragen of gewoon een vraag hebt, neem dan contact met ons op door het onderstaande formulier in te vullen en te verzenden. Uw opmerkingen en uw e-mailadres worden alleen gebruikt voor het beantwoorden van uw verzoek.
  
</p>
<hr><h4>Terugkoppelingsformulier voor de site</h4>
<!-- <p>Required fields are marked with a red asterisk (<span style="color:red;"><b>*</b></span>)</p> -->
<div id="error"></div>
<form method="POST" id="feedback_form" action="feedback">
<input type="hidden" name="referer" id="referer"><table class="tableForm"><tr><td colspan="2"><label for="Comments">Opmerkingen:</label><br><textarea name="Comments" rows="10" cols="45" id="Comments"></textarea></td>
  </tr><tr class="spacer"><td><label for="Name">Naam:</label></td>
   <td><input type="text" name="Name" id="Name"></td>
  </tr><tr><td><label for="Company">Bedrijf:</label></td>
   <td><input type="text" name="Company" id="Company"></td>
  </tr><tr><td><label for="Title">Titel:</label></td>
   <td><input type="text" name="Title" id="Title"></td>
  </tr><tr><td><label for="Industry">Branche:</label></td>
   <td><input type="text" name="Industry" id="Industry"></td>
  </tr><tr><td><label for="Address">Adres:</label></td>
   <td><input type="text" name="Address" id="Address"></td>
  </tr><tr><td><label for="City">Plaats:</label></td>
   <td><input type="text" name="City" id="City"></td>
  </tr><tr><td><label for="State">Staat/provincie:</label></td>
   <td><input type="text" name="State" id="State"></td>
  </tr><tr><td><label for="Postal_Code">Postcode:</label></td>
   <td><input type="text" name="Postal_Code" id="Postal_Code"></td>
  </tr><tr><td><label for="Country">Land:</label></td>
   <td><input type="text" name="Country" id="Country"></td>
  </tr><tr class="spacer"><td><label for="Telephone">Telefoonnummer:</label></td>
   <td><input type="text" name="Telephone" id="Telephone"></td>
  </tr><tr><td><label for="Fax">Fax:</label></td>
   <td><input type="text" name="Fax" id="Fax"></td>
  </tr><tr><td><label for="Email">E-mailadres:</label></td>
   <td><input type="text" name="Email" id="Email"></td>
  </tr><tr class="spacer"><td><!-- <p class="smallGray"><span style="color: red;">*</span> Required</p> --></td>
   <td><input type="submit" value="Submit" name="submit" class="button"><input type="reset" value="Clear" name="reset" class="button"></td>
  </tr></table></form>

</div><!-- /feedback -->